肺癌CT筛查偶然发现的快速参考指南解读
肺癌CT筛查偶然发现的快速参考指南解读
肺癌是导致癌症死亡的首要原因［1］。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布的2022版《NCCN肺癌筛查临床实践指南》将年龄≥50岁、吸烟指数在20包·年及以上的人群定义为肺癌高危人群。对高危人群每年进行肺癌低剂量CT筛查（lung cancer screening with low-dose CT，LCS LDCT）有助于提高早期肺癌检出率，降低肺癌死亡率［2, 3］。
LCS LDCT范围包括下颈部到上腹部，因此，LCS不仅对早期肺癌的检出有重要意义，还可以显示其他非肺癌类病变，有助于对部分重要病变及早发现和临床干预。肺癌筛查过程中的这类附带影像学发现被称为偶然发现（incidental finding，IF），通常包括心血管疾病、肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病和间质性肺疾病）和肺外肿瘤（如甲状腺、乳腺、食管、肝脏、肾脏、胰腺和纵隔肿瘤）等。不同国家、不同时间的研究报告显示LCS LDCT IF的发生率为11.2%~58.7%，其中，需要进一步临床评估的IF约占19.6%［4, 5］。对肺癌筛查中具有临床意义的IF进行适当的随访或必要的临床干预，可以有效改善人群健康［6］。然而，多数IF由于缺乏临床意义，过度诊疗可能使患者接受不必要、可能有创的检查，增加患者焦虑以及就医成本。2022年，美国放射学院（American College of Radiology，ACR）更新了肺部影像报告和数据系统（https：//www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/Lung-Rads），该系统不仅对筛查发现的肺结节进行更科学、合理的分类，同时也将LDCT筛查中的IF确定为S类。但与肺结节高度结构化的报告不同，影像学报告对肺癌筛查S类IF的描述和建议主观性强，缺乏标准化框架，容易给临床评估造成困难。为此，耶鲁大学医学院等机构联合开发了一份肺癌筛查S类IF的标准化报告系统，并于2022年发表在CHEST杂志［7］。
ACR已发布的系列IF管理指南（白皮书）（https：//publish.smartsheet.com/42d18e874a164318a0f702481f2fbb70）作为专家共识，已被广泛应用于临床管理，但因其篇幅长、专业性强等特点，很难被非临床一线人员所理解和应用。为此，ACR肺癌筛查指导委员会于2019年成立了IF小组委员会，该委员会在ACR已发布的IF管理指南的基础上，与各学科专家共同研究并开发出了一份篇幅简短、语言简洁的LCS LDCT IF的快速参考指南（https：//www.acr.org/-/media/ACR/Files/Lung-Cancer-Screening-Resources/LCS-Incidental-Findings-Quick-Guide.pdf）。该指南旨在保证其准确性的基础上，通过简洁易懂的语言被更多人学习和使用。本研究就LCS LDCT IF快速参考指南进行解读。
一、腹部IF
1.肾上腺IF：（1）肾上腺钙化提示良性可能。（2）肾上腺结节CT值小于10 HU，或含有脂肪成分，考虑可能为腺瘤，提示良性可能。（3）肾上腺软组织密度结节<1 cm，提示良性可能。（4）肾上腺结节稳定1年，提示良性可能。（5）上述情况以外的其他结节或肿块，建议行CT或MR增强检查。
解释说明：肾上腺钙化在健康无症状人群中并不罕见，通常是既往出血或肺结核的转归结果，单纯的肾上腺钙化常为良性病变，不需要进一步检查。偶发性肾上腺瘤在成年人中占3%~7%，在无恶性肿瘤病史的人群中，大多数肾上腺偶发瘤（<4 cm）均为良性，通常为无功能腺瘤［8］。根据ACR建议，如果肾上腺肿块具有典型的良性诊断特征，如髓样脂肪瘤（存在肉眼可见的脂肪密度）或单纯囊肿，则考虑为良性，不需要进一步检查。另外，放射科医师应尽可能参考先前的影像学检查图像，以确定肾上腺结节的稳定性，如果结节1年前后对比无变化，则考虑为良性结节，可以停止随访［9］。上述情况以外的其他结节或肿块，一般建议行CT或MR增强检查。
2.肾脏IF：（1）非梗阻性结石建议停止随访。（2）单纯性或高密度/出血性囊肿［Bosniak Ⅰ类或Ⅱ（二）类］<4 cm，提示良性可能。（3）肾脏软组织密度（或混合密度）肿块建议进行肾脏CT/MR平扫及增强检查。
解释说明：随着肺癌筛查的普及和影像技术的发展，无症状肾结石的检出率也随之上升，欧洲泌尿外科学会最新指南建议，对无症状、无梗阻且6个月内保持稳定的肾结石患者进行保守治疗［10］。也有学者提出，在确定无症状肾结石的处理方案前，需要对人群进行风险分级：将年龄<50岁，且结石每年增长超过1 mm的人群定义为高风险人群，对该类人群需进行高频次的影像学监测或预防性手术治疗；对低风险人群则可以进行低频次监测和长期保守治疗［11, 12］。单纯性肾囊肿是肾脏常见的良性病变，多数会随着时间的推移而缓慢增大。一项针对单纯性肾囊肿的长期随访研究指出，CT筛查发现的多数肾囊状病变是Bosniak Ⅰ类或Ⅱ类，经过长期随访后发现，其很少出现恶变，因此，对于无症状单纯性肾囊肿患者，一般不需要进行临床治疗［13, 14］。根据快速指南建议，如果CT没有检测出脂肪成分，且排除肿块是非肿瘤性原因（如感染）后，需行肾脏CT或MR平扫和增强检查。
3.肝脏IF：（1）单纯性囊肿提示良性可能。（2）肝脏结节<1 cm，提示良性可能。（3）肝脏软组织结节/肿块≥1 cm建议腹部CT/MR增强检查。（4）脂肪肝/肝脂肪变性或肝硬化建议进行普通门诊评估。
解释说明：肺癌筛查IF的肝囊肿通常无症状，对于小的无症状单纯囊肿，可以定期观察。偶然发现的其他结节或肿瘤是否需要进行手术干预，不仅取决于肿瘤的良恶性，还与其是否会给患者带来不良后果的风险程度有关。有些肿瘤即使为良性病变（如肝腺瘤），但仍有必要进行外科手术切除，以防止肿瘤破裂产生不良后果。脂肪肝并非一种独立的疾病，其发生与诸多因素有关，如体重指数升高、血脂异常等［15, 16］。当CT筛查提示脂肪肝后，还需要结合多项临床及生化指标进行评估。肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，假小叶形成是诊断肝硬化的金标准。中晚期肝硬化患者常出现严重并发症，如消化道出血、肝硬化相关感染及肝性脑病等［17］。因此，肺癌筛查偶然发现的肝硬化患者，需要进行临床评估以及制订合理的诊疗方案。
4.胰腺IF：（1）胰腺粗大钙化提示良性可能。（2）胰腺囊肿/肿块建议进行腹部CT/MR增强检查。
解释说明：胰腺癌预后较差，早期病灶又相对隐匿，胰腺偶发瘤（pancreatic incidentalomas，PI）的检出可以有效提前诊断和早期治疗胰腺癌。PI可以表现为囊状病变、实性病变以及单纯性主胰管扩张，其中囊状病变较为常见［18, 19］。研究报道，无症状胰腺囊肿在CT筛查中的检出率为2.4%［20］。胰腺囊状病变通常包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）、导管腺癌以及假性囊肿，其中，除了导管腺癌为恶性肿瘤外，其他一些亚型（如黏液性囊腺瘤和IPMN）也具有潜在恶变倾向［21］。对于普通放射科医师而言，单纯依靠LCS LDCT鉴别PI良性与恶性具有较大难度。因此，遵循快速指南建议，对无症状患者肺癌筛查发现的PI，应该进行腹部CT或MR增强检查，以获取更多影像学信息进行综合判断。
二、肌肉/骨骼IF
1.骨质密度：（1）腰1椎体CT值>130 HU提示正常。（2）100 HU≤腰1椎体CT值≤130 HU，考虑骨量减少，建议普通门诊评估。（3）腰1椎体CT值<100 HU，考虑为骨质疏松症，建议接受双能X线吸收测定法测量骨密度。
解释说明：骨质疏松症是最常见的代谢性骨病，被称为“无声的疾病”，主要发生于老年人和绝经后妇女，椎体压缩性骨折是其严重并发症［22, 23］。目前可以通过双能X线吸收测定法来评估骨量［24］。研究报道，随着年龄的增加，发生骨质疏松性骨折的风险也随之升高［25］。因此，早期对骨量减少和骨质疏松症患者进行临床干预，可以降低患者骨折风险。
2.其他病变：椎间盘退行性变，不需要进一步检查。
解释说明：椎间盘退变是不可避免的生理衰老过程。一项跨度10年的纵向研究结果证实，对无症状人群行椎间盘MR追踪检查后发现，约63.1%的受试者存在进展性椎间盘退行性变［26］，但不引起疼痛，对临床症状的预测没有意义。
三、心血管IF
1.主动脉IF：（1）胸主动脉异位症提示可能正常。（2）动脉壁钙化提示可能正常。（3）升主动脉内径<42 mm提示可能正常，升主动脉内径≥42 mm建议普通门诊评估或动脉瘤检测。
解释说明：胸主动脉异位常无临床症状，一般在体检或其他胸部检查中偶然发现，肺癌筛查发现的胸主动脉异位无须特殊处理。升主动脉扩张是CT平扫图像上比较容易发现的主动脉异常，男性升主动脉内径约33.2 mm，女性约为30.4 mm［27］。当升主动脉内径≥5.0 cm，可以定义为升主动脉瘤，动脉瘤存在破裂的风险。实际工作中，如果测得的升主动脉内径介于正常值和动脉瘤之间时，可以用“扩张”来描述，根据ACR快速指南建议，升主动脉内径<42 mm，可能正常，如果内径≥42 mm，则需要进一步评估或监测动脉瘤。
2.心包IF：（1）心包微量/少量积液提示可能正常。（2）中等量/大量心包积液建议普通门诊评估。（3）其他异常（如中度或严重的主动脉瓣钙化）建议普通门诊评估。
解释说明：心包积液在CT检查中较常见，常与感染、创伤、肿瘤及心脏术后等有关，少量心包积液通常不需要进一步检查。大量心包积液常与重大疾病有关，建议进行临床评估［28］。
3.冠状动脉IF：通常报告中将冠状动脉钙化（coronary artery calcification，CAC）分为无及轻、中、重度，发现CAC建议进行动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估。
解释说明：研究证实，CAC可以用于预测冠心病发生的风险［29］。LCS LDCT中，可以使用视觉评估法，将CAC分为无钙化、轻度钙化、中度钙化和重度钙化，分别提示不同风险等级，该方法已被证实与Agatston评分有很好的相关性［30］。根据快速指南建议，发现CAC即提示临床需进行动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估。
4.肺动脉IF：（1）肺动脉主干内径<31 mm提示可能正常。（2）肺动脉主干内径≥31 mm建议普通门诊评估。
解释说明：肺动脉高压可能与晚期肺纤维化、肿瘤及血管内血栓形成等因素有关［31］。肺动脉压升高在CT上常表现为肺动脉主干增宽，当LCS LDCT发现肺动脉主干内径≥31 mm，或与升主动脉内径相等时，常提示肺动脉压升高，应建议患者到心内科或肺科咨询，以排除其他相关疾病。
四、乳腺IF
乳腺粗大钙化、无相关实性成分的囊肿均提示良性可能。乳腺任何其他结节/肿块或不对称致密则建议进行乳腺X线摄影或超声检查。
解释说明：胸部CT检查对乳腺偶发瘤（breast incidentalomas，BI）的检出率为0.6%~7.6%，其中恶性肿瘤概率为21%~39.9%。粗大钙化多见于良性病变，不需要进一步检查［32］。乳腺恶性肿瘤常见的影像征象有：形态、边缘不规则，边缘强化，腋窝淋巴结肿大等。然而，这些特征并不完全适用于LCS LDCT中发现的BI，例如，良性与恶性BI在浅分叶肿块及边缘特征方面存在影像重叠，鉴别起来较困难。Wiechmann和Friedlander［33］在乳腺病变管理指南指出，相较于对侧乳腺，如果病变表现为宽域性（至少1个象限）的纤维组织不对称致密，通常为良性；如果表现为局灶性（小于1个象限）不对称致密，且病灶具有进展性，则15%可能为恶性。根据ACR快速指南建议，任何BI或局灶性不对称致密均应进行乳腺X线摄影或超声进一步检查。
五、食管IF
检出大食管裂孔疝或食管扩张建议普通门诊评估；检出局灶性食管管壁增厚或肿块建议普通门诊评估，进行上消化道造影检查。
解释说明：食管裂孔疝是指腹腔内脏器向上膨出，通过食管裂孔进入纵隔或胸腔所致的疾病，常见于Barrett食管患者。研究证实，大食管裂孔疝更容易导致病理性胃食管反流，且进一步研究发现，其大小与Barrett食管长度显著相关［34］。食管裂孔疝是食管腺癌的重要危险因素［35］。因此，对食管裂孔疝患者需要进行早评估、早干预，有助于改善Barrett食管和食管腺癌的预后。食管扩张、局灶性管壁增厚或肿块可能由于贲门失弛缓症、炎症感染或肿瘤引起，CT筛查发现食管的局灶性病变，应该进行上消化道造影，必要时进行内镜检查或活体组织检查，以区分病灶的良性与恶性。
六、肺/胸膜IF
1.肺IF：（1）亚段/轻微肺不张提示可能正常。（2）肺气肿/支气管壁增厚建议普通门诊评估。（3）间质性肺疾病（interstitial lung diseases，ILD）推荐肺科会诊。（4）支气管扩张/磨玻璃样不透光影（ground glass opacity，GGO）/囊状肺病/弥漫性结节建议普通门诊评估，肺科咨询。
解释说明：快速参考指南提出了LCS肺部IF的处理建议，以下进行简要说明。（1）肺气肿是慢性阻塞性肺疾病之一，一旦发生不可逆转，因此需要支持性对症治疗，尽可能保留剩余的肺实质功能。研究证实，肺气肿在LCS人群中的发生率为23.8%；同时，肺气肿患者筛查发现的肺结节具有更大的恶性风险［36］。（2）ILD是一组由各种原因导致肺泡炎症和（或）纤维化的异质性疾病，吸烟是ILD的重要危险因素之一。研究证实ILD在肺癌筛查人群中的患病率为3%，且经过8年随访后发现，80%的ILD患者中可观察到病变进展［37］。不可逆的纤维化会导致肺结构破坏和肺功能丧失，严重者可能导致死亡。因此，早期识别和有效的临床干预可以延缓肺纤维化过程，改善患者生存质量。快速指南建议，对肺癌筛查偶然发现的ILD应进行肺科会诊，制订临床策略。（3）肺囊肿可以定义为肺实质内的圆形透光区或低衰减区，是由局限支气管扩张后形成，内衬上皮，与肺脓肿不同，肺囊肿与正常肺组织边界清楚，多为薄壁（<2 mm）。多项研究结果证实，随着患者年龄的增长，肺囊肿的发生率升高［38］。孤立性薄壁肺囊肿大多是肺部感染或炎症导致，通常为良性，如果囊壁厚度≥2 mm，则需要进一步评估［39］。（4）GGO内部的血管、支气管、小叶间隔仍可见，是肺部疾病的非特异性CT征象。根据分布特征可以分为弥漫性GGO和局灶性GGO。弥漫性GGO的发生常与感染性病变（如病毒性肺炎）、肺水肿、肺出血、肺泡蛋白沉积症等有关。局灶性GGO可见于一些癌前病变（如不典型腺瘤样增生、原位腺癌）、微浸润腺癌和浸润型腺癌，也可见于其他一些良性病变（如炎症、局灶性纤维化）［40］。因此，LCS发现的GGO，尤其是局灶性GGO需要进一步对其进行评估、细分。
2.胸膜IF：检出胸膜新发病灶（如增厚、大量渗出）建议普通门诊评估，肺科咨询。
解释说明：研究报道，在LCS LDCT中，胸膜增厚和胸腔积液的发生率分别为3.8%和1.2%［41］。不明原因的胸腔积液，需要进一步检查和评估，以明确是否由恶性肿瘤引起。
七、纵隔IF
1.淋巴结IF：（1）淋巴结短轴径<15 mm提示良性可能。（2）淋巴结短轴径≥15 mm，且无法解释原因建议肺科咨询，考虑3~6个月内进行胸部CT增强检查。
解释说明：纵隔淋巴结短轴径>1 cm时，大多被认为与肺部炎症、胸部其他感染以及结节病等良性病变有关。研究发现，淋巴结短轴径<15 mm时，大多是反应性淋巴结增大，一般不需要随访［42］。其他偶发性且没有良性特征（如存在脂肪门）的肿大淋巴结（短轴径≥15 mm），则需要通过进一步检查来明确是否有恶性肿瘤的存在。
2.其他IF：（1）纵隔囊肿提示可能良性。（2）发现纵隔软组织或混合密度团块影建议进行胸部CT增强检查。
解释说明：纵隔囊肿多起源于胸腺，通常为良性，不需要进一步评估。一项外科研究发现，术后病理证实为胸腺囊肿的患者，大多在术前被怀疑为胸腺瘤而行外科手术切除［43］。因此，纵隔发现的软组织或混合密度团块应进行胸部CT/MR增强检查，以进一步明确其成分以及强化方式。
八、甲状腺IF
甲状腺体积增大伴密度不均匀，考虑为甲状腺肿，提示良性可能，建议进行甲状腺功能检查。甲状腺结节直径<15 mm提示良性可能，甲状腺结节直径≥15 mm，且伴有可疑征象，建议进行甲状腺超声检查和临床评估。
解释说明：CT不是甲状腺的常规检查项目，LCS LDCT IF中甲状腺增大伴密度不均匀，应进行甲状腺功能检查，帮助医师判断甲状腺功能状态。调查研究报道，甲状腺癌在全球范围内的发病率逐渐增加，但甲状腺癌的死亡率基本保持稳定［44］。因此，多数学者认为甲状腺恶性结节多数具有惰性特征，且大多数为非侵袭性结节，不必对所有发现的结节进行穿刺活体组织检查或手术切除。根据快速指南建议，对直径≥15 mm，或伴有可疑征象（如淋巴结异常、甲状腺结节侵犯周围组织或器官等）的偶发性结节需进行超声检查和临床评估。
总之，随着影像技术的高质量发展和LCS LDCT的广泛应用，更多的LCS IF在CT报告中被提出。LCS IF快速参考指南作为一份简洁实用的参考工具，概述了LCS中常见的IF，其不能直接取代更全面的ACR IF管理指南（白皮书），但因其简洁、易懂等特点，快速参考指南被更多的LCS项目相关人员所接受和使用，从而使更多人群从LCS LDCT中获益。
引用：冯靖, 崔磊. 肺癌CT筛查偶然发现的快速参考指南解读[J]. 中华放射学杂志, 2023, 57(10): 1137-1141.